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1 - Cochez les cases qui s'appliquent | Check the boxes that apply.
Fièvre | Fever
Toux | Cough
Mal de gorge | Sore throat
Nez qui coule | Runny nose
Douleurs musculaires inexpliquées | Unexplained muscle pain
Difficulté respiratoire | Breathing difficulty
Syndromes d'allure grippale | Influenza-like syndrome
Perte d'odorat | Loss of smell
Diarhée | Diarrhea
Voyagé dans les 14 derniers jours | Traveled in the past 14 days
Été en contact avec une personne revenu de voyage | Have been in contact with someone who has returned from travel
Été en contact avec une personne présentant des symptomes ou ayant contracté le COVID-19 | Have been in contact with a person showing symptoms or having contracted COVID-19
Je prends des médicaments qui pourraient affecter mon système immunitaire | I'm taking medications that could affect my immune system
Je cotoye une personne immunosupprimé | I live with an immunosuppressed person
J'ai ou demeure avec une personne de 70 ans ou plus | I have or live with someone aged 70 or over
Si vous sélectionnez une de ces options il faudra annuler le rendez-vous. Veuillez nous contacter le plus tôt possible au (450) 209-1719.
2 - Mesures sanitaires à accepter avant le rendez-vous
*
Je vais porter mon masque avant, pendant et après le massage | I will wear my mask before, during and after the massage
Je vais me laver les mains jusqu'aux coudes pendant 20 secondes | I'm going to wash my hands up to my elbows for 20 seconds
Je vais ouvrir les portes aux massothérapeute afin qu'il ait le moins de contact possible avec les poignées ou tout autre objet
Nom complet
*
Date / Time
Signature - En signant vous acceptez de prendre les mesures de sécurité mentionnées à la section 2 et que vous n'avez pas sélectionné aucune option de la section 1. Vous vous engagez également signaler tout changement dans les 48 heures avant mon rendez-vous.
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En signant vous acceptez de prendre les mesures de sécurité mentionnées à la section 2 et que vous n'avez pas sélectionné aucune option de la section 1. Vous vous engagez également signaler tout changement dans les 48 heures avant mon rendez-vous.
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