Questionnaire de santé

Seulement répondre aux questions qui s'appliquent à vous.

Nom complet *

Date de naissance *

Sexe *

Numéro de téléphone *

Adresse complète *

Accidents ayant causé des séquelles ou autres problématiques? Si oui, lesquels?

Opérations chirurgicales? Si oui, lesquelles?

Recevez vous présentement des traitements avec un professionnel de la santé? Si oui, lesquels?

Allergies? Si oui, lesquelles?

Diagnostic de cancer? Si oui, lesquels?

Problèmes respiratoires? Si oui, lesquels?

Infections de peau? Si oui, lesquelles?

Maladies chroniques? Si oui, lesquelles?

Maladies ou lésions cutanées? Si oui, lesquelles?

Diabète, hypoglycémie? Si oui, expliquez.

Phlébite ou varices? Si oui, expliquez.

Problèmes de glande thyroïde? Si oui, expliquez.

Constipation? Si oui, expliquez.

Possibilité de grossesse? Si oui, combien de semaines?

Problèmes de sommeil?

Maladie contagieuse? Si oui, lesquelles?

Tension artérielle? Si oui, expliquez.

Problémes cardiaques? Si oui, lesquelles?

Prenez-vous des médicamentes? Si oui, lesquels?

Autres problèmes de santé? Si oui, lesquels?

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